宫念樵医生的科普号

中华医学会2017年器官移植学年会在武汉召开为不断促进我国器官移植学科临床治疗和科研水平的提高，由中华医学会、中华医学会器官移植学分会主办，华中科技大学同济医学院附属同济医院、中华器官移植杂志承办的“中华医学会2017年器官移植学年会”，于2017年10月27日至29日在武汉召开。大会邀请了国内外著名的器官移植及相关学科专家，对当前器官移植领域的热点和难点问题进行了专题探讨，搭建了良好的学术交流平台。会议开幕式由大会执行主席、华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所所长陈知水主持。在陈知水、陈孝平和夏穗生代表承办单位、刘永峰主任委员代表主办方分别进行致辞后，黄洁夫通过视频向大会发表演讲和祝贺。开幕式上，朱有华阐述了供体来源感染现状与防控策略，陈忠华阐述了脑死亡概念、定义、标准及法律的历史沿革，来自Case Western Reserve大学的Arnold Caplan就干细胞MSCs在再生医学领域的应用现状和展望向大会做了报告。从事器官移植临床研究的医务人员和科研人员共计1200余人齐聚一堂，就包括肝移植、肾移植、心脏及肺脏移植、胰腺/胰岛移植、活体移植、移植术后并发症、移植护理、器官捐献及器官获取临床经验、移植免疫、干细胞与器官移植/再生医学工程、异种移植及移植病理等在内的共计30项专题的研究进展和热点问题进行了详细深入的学术交流与研讨。在为期一天半的会议期间中，共计完成99项专题报告和192项大会发言。本次大会圆满完成了会议的各项议程，取得了丰硕的成果，得到了广大专家同道及与会代表的一致认可和好评。（赵圆圆程颖宫念樵）

横纹肌溶解症是一种较少见的临床急症，是骨骼肌的急速损伤导致细胞膜破坏，随后肌红蛋白渗漏，受累肌肉出现疼痛、压痛、收缩力下降及肿胀，尿液可呈深棕色。病情轻微者数日内痊愈，严重者可能导致急性肾功能衰竭和死亡[1]。器官移植后横纹肌溶解症极为少见，2000—2016年间全球仅有10余例报道[2-6]。2016年6月我院及时诊治了1例胰肾联合移植受者在术后第13年发生横纹肌溶解症，现报告如下。资料与方法患者为女性，年龄64岁，于13年前因“2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能不全，尿毒症期”在我院行胰肾联合移植术，口服他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松预防排斥反应，术后移植物功能恢复良好，血糖及肌酐维持正常水平。术后2个月因严重胃肠反应，调整免疫抑制剂为环孢素A+硫唑嘌呤+泼尼松。胰肾联合移植术后8个月因急性排斥反应（i2；t1；v0；g0）导致移植肾功能丧失，行二次肾移植术，术后仍采用环孢素A+硫唑嘌呤+泼尼松方案，移植肾功能良好。9年前恢复胰岛素治疗，体重逐渐增加，血脂升高，开始口服辛伐他汀片（每晚1次，每次20 mg），偶伴双下肢肌肉轻度酸痛。10个月前自行增加辛伐他汀片剂量（每晚1次，每次40 mg，持续10个月）。本次入院前7天突发双下肢酸痛不适，并逐渐加重，2天前出现浓茶色尿，1天前查丙氨酸转氨酶（ALT）为318 U/L，天冬氨酸氨基转氨酶（AST）为556 U/L，血肌酐为118.4 μmol/L，血糖为10.24 mmol/L，遂收入院。入院查体：体重指数为31.6 kg/m2，超力体型，轮椅推入，双下肢肿胀，明显凹陷性水肿，有压痛。ALT为330 U/L，AST为694 U/L，白蛋白为32.6 g/L，胆红素总量为9.8 μmol/L，直接胆红素为2.9 μmol/L，尿素为13.15 mmol/L，肌酐为116 μmol/L，尿酸为531.2 μmol/L，碳酸氢根为22.5 mmol/L。血红蛋白为116 g/L，尿隐血3+，尿蛋白2+，镜下无红细胞。环孢素A浓度谷值为82.2 μg/L，峰值为420 μg/L。血清心肌酶谱及心梗三项检查：AST为397 U/L，肌酸激酶（CK）为17 771 U/L，乳酸脱氢酶为1 137 U /L，肌红蛋白（MYO）＞1 200 μg/L，心肌肌钙蛋白为 I 0.031 μg/L，肌酸激酶MB型同工酶为116.10 μg/L，尿液MYO＞1 200 μg/L。根据横纹肌溶解症的诊断原则[1]：双下肢肌肉酸痛，特征性的浓茶色尿，尿MYO、血清CK超过正常值5倍以上，结合患者长期口服辛伐他汀片的病史，诊断为辛伐他汀致横纹肌溶解症。立即停用辛伐他汀片，并给与碱化尿液及利尿治疗，双下肢酸痛逐渐缓解，复查尿MYO、血清MYO、血清CK及转氨酶逐渐下降至正常，痊愈出院。讨 论横纹肌溶解的病因多种多样，药物是一个较重要的因素。他汀类调脂药物主要的不良反应是肝脏转氨酶升高，其引起横纹肌溶解的不良反应虽然罕见，但仍有报道[7]。牛津大学主导的HPS2-thrive临床研究指出，中国病人服用辛伐他汀后导致横纹肌溶解的发生概率比西方国家高10倍。受者服用环孢素A抗排斥反应治疗，也有发生横纹肌溶解的报道[2,8]。由于辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀是通过肝酶CYP3A4代谢，而环孢素A是CYP3A4酶抑制剂。所以环孢素A和这几种他汀药物合用，可以抑制其代谢，增加他汀药物的浓度[9-11]。本例患者口服环孢素A预防排斥反应，口服辛伐他汀降脂治疗。环孢素A抑制他汀药物代谢和患者自行增加降脂药物剂量，使得他汀药物浓度升高，出现肝酶升高、肝脏功能受损的副作用，进一步抑制了辛伐他汀的药物代谢，从而导致了横纹肌溶解的发生。因此，当器官移植受者服用环孢素A并需要使用他汀类降脂药物时，应尽量使用瑞素伐他汀和普伐他汀等不通过CYP3A4代谢的他汀药物。如果需要使用通过CYP3A4代谢的他汀，应减少他汀药物剂量。一旦出现肌肉酸痛、血红蛋白尿等横纹肌溶解的症状，立即停用他汀类药物可以获得较好的疗效。参 考 文 献[1] Chavez LO, Leon M, Einav S, et al. Beyond muscle destruction: a systematic review of rhabdomyolysis for clinical practice[J]. Crit Care， 2016, 20(1):135. DOI: 10.1186/s13054-016-1314-5.[2] Gumprecht J, Zychma M, Grzeszczak W, et al. Simvastatin-induced rhabdomyolysis in a CsA-treated renal transplant recipient[J]. Med Sci Monit, 2003, 9(9):CS89-91.[3] Korzets A, Gafter U, Dicker D, et al. Levofloxacin and rhabdomyolysis in a renal transplant patient[J]. Nephrol Dial Transplant, 2006, 21(11):3304-3305. DOI: 10.1093/ndt/gfl396.[4] Huang CJ, Chen CL, Wang CS, et al. Rhabdomyolysis after liver transplantation: a case report[J]. Transplant Proc, 2008, 40(8):2821-2822. DOI: 10.1016/j.transproceed.2008.07.032.[5] Dopazo C, Bilbao I, Lázaro JL, et al. Severe rhabdomyolysis and acute renal failure secondary to concomitant use of simvastatin with rapamycin plus tacrolimus in liver transplant patient[J]. Transplant Proc, 2009, 41(3):1021-1024. DOI: 10.1016/j.transproceed.2009.02.019.[6] Hong YA, Kim HD, Jo K, et al. Severe rhabdomyolysis associated with concurrent use of simvastatin and sirolimus after cisplatin-based chemotherapy in a kidney transplant recipient[J]. Exp Clin Transplant, 2014, 12(2):152-155. DOI: 10.6002/ect.2013.0003.[7] Mendes P, Robles PG, Mathur S. Statin-induced rhabdomyolysis: a comprehensive review of case reports[J]. Physiother Can, 2014, 66(2):124-132. DOI: 10.3138/ptc.2012-65.[8] Kato T, Miura M, Kishikawa H, et al. Rhabdomyolysis after kidney transplantation caused by elevated serum cyclosporine due to metabolic enzyme and transporters disorder[J]. Transplantation, 2011, 92(2):e8-9. DOI: 10.1097/TP.0b013e3182215ec3.[9] Hirota T, Ieiri I. Drug-drug interactions that interfere with statin metabolism[J]. Expert Opin Drug Metab Toxicol, 2015, 11(9):1435-1447. DOI: 10.1517/17425255.2015.1056149.[10] Bouquié R, Deslandes G, Renaud C, et al. Colchicine-induced rhabdomyolysis in a heart/lung transplant patient with concurrent use of cyclosporin, pravastatin, and azithromycin[J]. J Clin Rheumatol, 2011, 17(1):28-30. DOI: 10.1097/RHU.0b013e3182056042.[11] Renders L, Mayer-Kadner I, Koch C, et al. Efficacy and drug interactions of the new HMG-CoA reductase inhibitors cerivastatin and atorvastatin in CsA-treated renal transplant recipients[J]. Nephrol Dial Transplant, 2001, 16(1):141-146.

胰腺移植是指将带有血管并有活力的胰腺全部或节段移植给另一个体，使受者获得其所缺乏的胰腺分泌功能。胰腺移植的种类包括单独胰腺移植（pancreas transplantation alone，PTA）， 肾移植后胰腺移植（pancreas after kidney transplantation，PAK）和胰肾联合移植(simultaneous pancreas-kidney transplantation，SPK)。胰腺移植是治疗1型糖尿病、部分2型糖尿病的有效方法。成功的胰腺移植能维持正常的糖代谢功能并可以阻止和逆转糖尿病并发症，胰肾联合移植则能同时治疗糖尿病及糖尿病性肾功能衰竭。近年来，随着外科技术的不断改进和新型免疫抑制剂的应用，胰腺移植取得了长足进步，胰肾联合移植的受者和移植胰１年存活率不断提高，胰腺移植的临床疗效已经达到心、肝、肾等同种器官移植的同等水平。一、历史回顾胰腺移植的发展史已有百余年。早在1889年，俄国学者Von Mering和 Minkowski切除全胰引起致死性糖尿病，成功地制作了犬糖尿病模型，从而发现了胰腺为碳水化合物代谢所必须，为胰腺移植治疗糖尿病奠定了基础。随后， Hedon（1892年）首次施行了胰移植，作部分自体胰游离移植，移植后能维持正常血糖并防止糖尿病的发展，证明胰腺移植可以治疗糖尿病。1922年Banting 和Best 发现胰岛素并在临床上用于治疗糖尿病，这一发现使胰腺移植的研究一度中断。胰岛素的临床应用使糖尿病的治疗重点集中在对其并发症的处理，但这类治疗措施并不能解决糖尿病的根本问题， 20世纪20年代末，胰腺移植的实验研究又重新兴起，Gayet、Guillaumie（1927年）和Houssay（1929年）等人首先用同种异体犬套管法进行胰腺移植获得成功，降低糖尿病犬的血糖达12小时。Botting等（1936年）报告犬胰移植后存活1周，由于胰移植的技术困难，并发症多，胰腺移植实验研究的进展极缓慢，直至20世纪年代和60年代初Brooks、Lichtenstein、Dejode、 Howard 以及60年代后期Lillehei与Largiader做了大量大动物胰腺移植实验研究，为现代胰腺移植的研究打下了坚实基础。1966年12月17日Kelly和Lillehei等在明尼苏达大学为一位1型糖尿病并发肾功能不全的患者施行了全球首例临床尸体胰肾联合移植术，将供体的胰腺体尾部移植在受者左髂窝部，供体的腹腔动脉与门静脉分别与受者的髂外动、静脉吻合，移植胰腺主胰管结扎（图1）。供肾移植于受者的右侧髂窝部，术后受者血糖立刻恢复正常，停用胰岛素，有功能存活2个月，受者死于排斥反应和败血症。至1973年，Lillehei等又施行了13例胰腺移植，前10例病人合并有尿毒症，其中9例同期接受了肾移植，另3例为非尿毒症病人，均接受单纯胰腺移植。12例为全胰十二指肠移植并与受者空肠行Roux-en-Y吻合，最后1例为全胰腺带Vater氏壶腹与受者小肠吻合，仅1例移植胰腺有功能存活超过1年。截至1977年6月，10年间全球共施行胰腺移植55例57次，约11半为全胰腺或全胰腺十二指肠，半数为胰腺节段移植，移植胰腺1年存活率仅为3%，病人1年存活率为40%，其原因是：（1）胰腺移植难度大，术式难以定型，并发症多；（2）当时肾移植尚处在初期发展阶段，移植技术尚不成熟；（3）缺乏强效免疫抑制剂，排斥反应难以控制。图1 Kelly和Lillehei实施的全球首例临床尸体胰肾联合移植术1978年英国Calne首先将新一代免疫抑制剂环孢素A(CsA)应用于临床胰腺移植，同年法国Dubernard报告一种简便的胰腺移植术式—胰管阻塞法(图2)。这些重大转折使处于低潮的临床胰腺移植重新崛起，1年移植胰存活率或病人存活率分别从1966-1977年的3%和40%，提高到1978-1982年的21%和72%。随后，人们不断改进外科技术，探索新术式，胰腺与胰肾联合移植成功地进入临床应用新时期。图2 胰腺移植术式—胰管阻塞法二、 目前国际现状1983年Cook等首次报告胰腺外分泌经膀胱引流（BD）手术方式（图3），并逐渐成为多数移植中心的首选术式，胰腺移植外分泌并发症大幅减少，临床疗效显著提高。20世纪90年代中期之后，高效免疫抑制剂得到广泛使用，肠道引流术后肠瘘等相关并发症明显减少，由于这一术式更符合生理特点，逐渐被广泛接受并成为主流术式。截止到2016年，全球胰腺移植和胰肾联合移植已超过40000例，其中80%以上为SPK。目前胰肾联合移植的受者及移植胰腺存活率稳步提高，已逐渐接近肾移植和肝移植，尤其是SPK的存活率明显高于PAK，胰腺有功能存活最长者已逾24年。根据全美器官分配网络（United Network for Organ Sharing，UNOS）、国际胰腺登记中心（IPTR）和器官获取联合网络(OPTN)记录，SPK和PAK术后受者1年存活率分别为95.0％和94.9％，移植胰腺1 年存活率分别为84.7％和78.5％；欧洲大样本SPK长期随访结果显示，受者的5年和10年生存率已达8l％和67％，移植胰腺5年和10年存活率为73％和60％。临床数据表明，急性胰腺炎、急性膀胱炎、术后感染、血管栓塞、缺血/再灌注损伤、免疫排斥反应等并发症影响胰腺移植成功率，是导致移植胰腺慢性失功的危险因素。图3 胰腺外分泌经膀胱引流（BD）手术方式三、中国胰腺移植的发展史1982年，武汉同济医院器官移植研究所实施了中国首例胰腺移植，由此拉开亚洲和中国胰腺移植的序幕。1989年，同济医院又施行了中国首例胰肾联合移植。中国胰腺移植逐步发展，截至2000年，全国二十多家单位共施行68例SPK，但受限于外科技术、免疫抑制剂药物和临床系统管理经验的不足，术后受者和移植胰腺1年存活率均不足5%。2001-2010年间，各种困难逐渐被克服，中国胰腺移植进入新阶段，36个移植中心共施行了约近200例SPK，手术成功率有了显著提高，并出现了一批长期存活病例。目前中国胰腺移植的总例数已经接近500例。自2015年开始，中国器官移植全面进入了公民器官捐献（Chinese donation after citizens' death, CDCD）时代，胰腺移植面临着新的发展机遇和挑战。1989年12月，同济医院器官移植研究所施行了中国首例SPK，截至1999年，共施行了5例，最长有功能存活3个月。2000年至今，共施行了120例SPK，2例PAK。这一阶段的胰腺移植取得良好的效果，最长有功能存活已达17年，受者、移植胰腺和移植肾脏1年存活率分别为94.3%、92.5%和94.3%，受者、移植胰腺和移植肾脏3年存活率分别为94.3%、92.5%和90.5%。术后主要外科并发症包括移植胰周围炎和胰十二指肠与空肠或膀胱吻合口出血，9.4%的受体因并发症再次手术，未发生与胰液引流术式相关的并发症如胰漏、肠漏、腹腔脓肿及肠梗阻等。移植后其它并发症还包括肺部感染、心肌梗塞、脑血管意外、移植胰血管栓塞等。同济医院器官移植研究所开拓了亚洲和中国的胰腺移植领域，并为胰腺移植的发展做出相应贡献：1，进一步改良了外分泌肠引流术式。通过临床实践证明，胰液引流采用肠引流时, 可以将供体十二指肠的侧壁与受者上段空肠直接行端侧吻合,Roux-en-Y吻合方式不是必需的（图4）；2，供体十二指肠保留的长度不必过长, 以减少胰液瘀滞的可能,供体十二指肠内置管引流胰液减压不是必需的；3，修整胰腺时,如果在胃十二指肠动脉起始部横断肝固有动脉和胃十二指肠动脉, 则可以将胃十二指肠动脉与肝总动脉残端吻合，建议在胃十二指肠动脉与肝总动脉之间间置一段口径相近的供体动脉,或将胃十二指肠动脉与胃左动脉端-端吻合。间置的动脉可以有效减少胃十二指肠动脉的张力,有利于保障胰头血供,也有助于避免血管之间相互压迫；4,如果脾动脉和胃十二指肠动脉血供良好,肠系膜上动脉的血液供应对于胰腺并不重要。这些临床研究，使胰腺移植的手术方式更加符合生理，很好的解决了血流动力学的困难，充分保证胰头血供，明显减少并发症的发生；5，建立了完备的围手术期及移植后长期随访的受者系统管理体系。经过交流和推广，这些成果得到较为广泛的认同和应用，逐步成为胰腺移植中的基础性技术。图4 供体十二指肠与受体空肠端侧吻合天津市第一中心医院在胰腺移植领域也有突出的工作。自1999 年开始实施第一例胰肾联合移植术后，手术开展较为迅速。在取得良好效果的同时，该中心也发展了胰腺移植的新术式：将供者延长后的门静脉与受者肠系膜上静脉端侧吻合，将供者髂总动脉及髂内动脉经末端回肠系膜打孔穿出后，供者髂总动脉与受者髂外动脉行端侧吻合，供者髂内动脉与供肾动脉吻合（图5）。这一术式被命名为门静脉回流式肠道引流的同侧胰肾联合移植术，有效缩短手术时间及胰腺的冷缺血时间，减少再手术率及术中输血量，而患者及移植物存活率不低于其他术式，有临床应用价值。图5 门静脉回流式肠道引流的同侧胰肾联合移植术国内其他移植中心也先后开展了胰腺移植的工作。中国医科大学附属第一医院、中山大学第一附属医院、解放军303医院、北京朝阳医院、北京大学第三医院、浙江大学第一附属医院、第三军医大学附属新桥医院、四川大学华西医院、福州军区总院等都取得较好的成绩。

糖尿病是一种严重威胁人类健康的慢性代谢性疾病，是继心脑血管疾病、癌症之后的人类第三大疾病。根据国际糖尿病联盟（IDF）2006年报告，全球现有糖尿病病人约2.3亿，发达国家每年用于糖尿病的治疗费用占其整个国家保健费用的9－15％。我国目前糖尿病患者约3000万，每年用于糖尿病的保健费用高达2500亿，并逐年提高。预计到2030年我国糖尿病患者将达4000余万，跃居世界第一。糖尿病已成为威胁全人类健康、生命的重大社会及经济问题。糖尿病病人最大的威胁来自其微小血管并发症，进而影响到心、脑、肾等各脏器。患病20年后其血管并发症发生率较非糖尿病患者增加3~5倍。糖尿病合并心血管疾病的死亡率增加非常明显，与无糖尿病史患者相比男性死亡率增加2倍，女性增加接近5倍。糖尿病肾病导致的肾功能衰竭已经上升为临床肾移植的前三位。糖尿病眼病导致的失明已接近或超过青光眼导致的失明人数。各种远期并发症是糖尿病患者死亡的主要原因。为降低糖尿病并发症的发生率和死亡率，临床上常采用降低患者高血压、高血脂，使用胰岛素泵精确调整血糖等综合措施。常规外源胰岛素替代虽然在一定程度能改善病人的糖代谢紊乱，但由于其脉冲式注入不能有效调控机体血糖波动，长期或间歇性的高血糖及脂类、蛋白等多种代谢紊乱，最终仍将导致微血管及神经损伤。另外，也有观点认为临床上用于注射的外源性胰岛素本身可以加速血管硬化。因为在正常生理条件下，胰腺分泌的胰岛素首先经门静脉系统进入肝脏,肝细胞是胰岛素的主要靶器官。而胰岛素注射疗法，其途经是经皮下或静脉首先进入体循环，在外周形成高胰岛素血症。胰岛素除降低血糖外，另一个重要的生理作用是促进脂肪合成, 外周高胰岛素血症的后果便是周围血管粥样硬化。所以长期接受胰岛素注射的患者仍避免不了肾功能衰竭和失明等严重并发症的发生。为解决胰岛素的精细调节和内源性分泌问题，理论上可采用两种方法。其一，胰岛素泵体内植入技术。胰岛素泵是从胰岛素注射笔技术发展起来的一项胰岛素输入方法。体外胰岛素泵采用开环调节，技术相对简单，稳定性好，已为许多患者所接受。胰岛素泵体内植入技术采用闭环调节，其关键点在于血糖感受器的敏感性和老化问题。由于感受器不过关，临床试验曾造成受试患者死亡事件，因而处于停顿状态。第二种方法为：施行胰腺或胰岛移植。胰腺移植是60年代开始在临床应用的，成功率逐年提高，现1年存活率可达90%左右。尽管如此，胰腺移植创伤大，手术并发症多，远期存活率尚有待提高。成人胰岛移植是70年代开始临床实验，90年代取得了成功。其优点是创伤小，死亡率低，不需组织配型。尤其2000年之后国外许多中心的胰岛移植成功率已达60–100%。现欧美地区已广泛开展了胰岛移植。与传统胰岛素替代疗法相比，胰岛细胞移植具有明虽优点：1，能稳定精确地调控血糖、符合生理特点，无低血糖风险。2，有效地纠正脂肪代谢紊乱，减少糖尿病自然病程中或胰岛素治疗过程中并发症的发生发展，甚至可以逆转一些早期的并发症。因此，胰岛移植治疗糖尿病的研究有极大的学术价值、社会效应及应用前景。胰岛移植简史 自从Von Mering和Minkowski于1889年用胰腺全切除术使狗患类似于人类的糖尿病后，学者们意识到，在胰腺中可能含有治疗糖尿病的物质。1893年英国医生Wi11iams将羊的胰腺组织碎片植入一患者体内，开创了用移植的方法治疗糖尿病的先例。但由于当时人们对糖尿病的病因及移植知识了解甚少，未能进一步深入研究。1922年Banting、Best等人成功地分离出胰岛素，并应用于临床，挽救了一个14岁小孩的生命，之后胰岛素的应用进入一个辉煌时代，胰岛移植则陷于停顿。但胰岛素的应用并未能完全控制糖尿病的进程，其慢性并发症仍然发生，严重威胁患者的生命。人们又试图以移植能分泌胰岛素的物质来生理性地调节患者的内分泌，阻止代谢紊乱及各种并发症的发生。1965年Moskalewski等报告用胶原酶消化胰腺片断获得胰岛。1972年Ballinger和Lacy将分离的大鼠胰岛移植给链脲霉素诱导的糖尿病大鼠体内，并成功地使其血糖降至正常，这一结果大大鼓舞了学者，胰岛移植的实验研究得到迅速发展。在啮齿类动物的移植中通过功能及形态学上的观察现已证实，及时地移植足够数量的胰岛组织不仅可以纠正实验性糖尿病动物的代谢异常，重建葡萄糖内稳定，并可阻止眼、肾、神经系统及心脏等器官的晚期微血管病变的发生和发展，故胰岛移植成为治疗胰岛素依赖型糖尿病（Insulin dependent diabetes mellitus, IDDM）的一种很有前途的方法。1989年Ricordi等报道了成人胰腺的自动消化操作方法，之后被广泛应用于实验与临床研究中，这一胰岛分离技术称之为Ricordi方法。1990年，Scharp等报道，采用胰岛移植治疗IDDM，获得了撤除胰岛素达一个月的效果。此后的10年时间，据设在德国Giessen Justus-Liebig大学的国际胰岛移植登记处(Islet Transplant Registry，ITR)统计，全球大约实施了450例临床胰岛移植，但不论移植后用什么免疫抑制方案，大多数患者只能短期甚至不能脱离胰岛素。这样的效果大大阻碍了临床胰岛移植的广泛开展。2000年，加拿大Edmonton Alberta大学胰岛移植组报道采用新的移植方案后成功地使7例患者全部停用了胰岛素。稍后，这一令人鼓舞的结果再次被他们证实，17例移植受者全部于移植近期停用了胰岛素，在连续的15例受者中移植一年后仍有12例（占80％）不依赖胰岛素。而此前报道的一年不依赖胰岛素率仅8％，故这一结果被认为是胰岛移植史上的一个里程碑，其临床经验被称为“Edmonton 方案”。受此鼓舞，人们将治疗Ⅰ型糖尿病人的希望再次转向了胰岛移植，全球共有10个移植中心来共同验证Edmonton 方案。世界范围内再次掀起了成人胰岛移植的研究热潮，临床胰岛移植进入一个新的应用阶段。据统计, 最近5年来全球40多个中心对近500例1型糖尿病患者进行了胰岛移植, 数量超过了Edmonton方案公布前的总和。其中，艾伯塔大学截至2004年11月1日为45例患者进行了胰岛移植。随访发现, 80%的患者保持血C肽阳性, 10%的患者不需要外源性胰岛素治疗, 血糖控制平稳, 低血糖发生减少。 平均糖化血红蛋白水平在不需胰岛素治疗组为6.4%, 在需要胰岛素治疗但C肽阳性组为6.7%, 在移植胰岛完全失去功能组为9.0%(P<0.05)< span="">。 随着胰岛分离、纯化技术的不断改进以及新型免疫抑制剂的问世和应用，同种异体胰岛移植可能在今后数年内得以广泛开展。在我国，上海市第一人民医院于1978年起在国内首先开展了胰岛移植的实验研究，并于1981年开展了应用短期培养的人胎胰岛组织移植治疗Ⅰ型糖尿病的临床研究，取得较好疗效。随后，在全国范围内推广胎儿胰岛移植的经验，并成立了全国胰岛移植研究协作组。胎儿胰岛移植由于内分泌组织丰富，腺泡分化差，移植后仍保持正常的分裂增殖能力，并且胚胎胰岛的致免疫性低，故成为较理想的供胰组织。据统计，至1989年底，全国共有854例IDDM患者在54家医院施行了人胎胰岛移植术，其中有效率达86.62%，胰岛素用量减少，空腹C肽增加，有48例甚至完全停用胰岛素治疗平均14.30±15.9个月。但随着我国计划生育政策的普及，大月份胎儿逐渐减少，这一工作目前逐渐趋于停顿。华中科技大学同济医学院器官移植研究所于1981年开展了实验性大鼠胰岛移植的研究，并先后开展了胎儿胰岛移植、猪到人的实验及临床胰岛移植探索，取得一定效果。1991年，受WHO委派，接受2名朝鲜民主共和国的学者来本所进修胰岛移植。胰岛移植的适应症胰岛移植是治疗各种胰岛素依赖的糖尿病的一种方法。从已有的报道来看，它主要应用于以下几种情况。一、胰岛素依赖型糖尿病(Insulin dependent diabetes mellitus, IDDM)此为胰岛移植的主要适应症。这类患者的发病机理为自身免疫损伤，体内多含有胰岛细胞抗体(ICA)和胰岛细胞表面抗体(ICSA)。为避免移植的胰岛细胞被这些自身抗体所破坏，应选择ICA及ICSA阴性的病例。2005年美国NIH临床胰岛移植协会制定的入选标准包括： 1)低C肽水平(<0.3n/m1)。2)已行胰岛素强化治疗，包括：每天测血糖3次以上、每天注射胰岛素3次以上或使用胰岛素泵。3)有过1次或以上严重低血糖反应事件(过去3年中发生血糖低于50mg/ml需要处理的低血糖事件)。4)加上下列三种情况之一： ①低血糖性昏迷；② 显著的不稳定性高血糖（尽管给予最佳糖尿病治疗，但血糖波动仍较大，脆性指数(Lability Index，LI)≥433；③综合低血糖评分较高(Clark评分≥4，HYPO≥423，LI≥329)。 下列情况不宜行胰岛移植：HbAlc>10％；未出现增殖性视网膜病变；血压>160／100mmHg；肾小球滤过率(GFR)<70ml/min/1.73m2(女)、<80 ml/min/1.73m2(男)；存在或有巨球蛋白尿病史；群体反应性抗体（PRA）>20％；有严重心脏疾病；有怀孕欲望；病人对目前治疗满意。二、Ⅱ型糖尿病患者中需长期应用胰岛素者以前认为Ⅱ型糖尿病病人即使达到胰岛素依赖，也不适合做移植。但目前观点认为Ⅱ型糖尿病发病机制中存在胰岛素相对不足和胰岛素抵抗、胰岛素分泌缺陷等多种因素。病程中，在长期高血糖及高胰岛素水平的刺激下，部分病人β-细胞逐渐出现淀粉样变性、衰竭，最终出现胰岛素绝对不足，临床上表现为依赖胰岛素，此时已经演变为Ⅰ型糖尿病样综合征，与Ⅰ型糖尿病表现相同。也有部分依赖胰岛素的2型糖尿病病人始终呈高血糖、高胰岛素状态，两者形成恶性循环，使用外源性胰岛素可降低血糖水平，打破恶性循环。胰岛素依赖与否并不是分型的根据，而是疾病的发展阶段。Sutherland教授也指出目前胰腺移植病人中有6%为Ⅱ型糖尿病，其人及移植物生存率与Ⅰ型糖尿病病人无明显差异，并指出可能与术后部分病人克服胰岛素抵抗现象有关。Ⅱ型糖尿病患者B细胞衰老或功能衰竭，但体内不存在ICA及ICSA，其远期疗效可能优于胰岛素依赖型糖尿病者。三、某些上腹部脏器恶性肿瘤晚期患者如胰腺、十二指肠、肝脏等恶性肿瘤晚期患者，病变已严重侵犯邻近器官而不得不切除胰腺、肝脏等脏器。以往的治疗是肝胰联合移植，但胰腺移植后的并发症如胰瘘、胰腺坏死等增加了术后病人的死亡率。1989年以来，一些学者开始尝试用肝/胰岛联合移植代替肝胰腺联合移植，既可防止胰腺移植术后的并发症，又防止了大部分病人术后糖尿病的发生，并简化了手术。四、慢性胰腺炎患者胰腺全切除或次全切除者(＞95％切除)为解决慢性胰腺炎患者的疼痛问题,可行胰腺全切除或次全切除(＞95％切除)。在胰腺切除后可迅速分离出自身胰岛，再经肠系膜上静脉插管行门静脉输注，这样可避免胰腺切除后的糖尿病的发生。此类胰岛移植属自体移植。应当指出的是，近年来临床胰岛移植发展较快。其适应证已从经典的I型糖尿病扩大到某些肿瘤患者，移植方式也突破了单一的胰岛移植，而发展植了联合移植。如恶性肿瘤时行肝/胰岛移植，糖尿病伴终末期尿毒症时可行肾／胰岛移植，其疗效也逐渐提高。

目的 通过反义抑制造血干细胞（HSC）Blimp1基因和蛋白表达，调控HSC源DC分化过程，诱导耐受态DC生成，降低同种免疫反应强度。方法 获取Balb/C小鼠骨髓成分，免疫磁珠法分离获得HSC，建立DC定向分化体系，于分化第8天获得DC，采用MHC-II、CD80、CD86、CD11c进行DC分化和成熟度鉴定。反义基因干预的组别于HSC培养第二天进行慢病毒载体Blimp1-siRNA基因治疗或Blimp1-siRNA电转染，转染后荧光监测转染率，基因治疗第四天和培养终止前Western-blot和real-time RT-PCR检测DC Blimp1 蛋白和mRNA表达。试验分组：1，空白对照组；2，电转染组；3，慢病毒载体转染组。获取C57小鼠淋巴结细胞，制备单细胞悬液。建立CFSE-MLR培养体系，以CD3/28单克隆抗体孵育为阳性对照，以C57 T细胞刺激为阴性对照，采用流式细胞术观察CD3、CD4、CD8 T细胞增殖指数。结果 空白对照组DC培养终末DC占全体细胞比列62.4%，MHC-II+CD80+CD86+细胞比例占CD11c+46.3%；CFSE-MLR 阳性对照CD3+细胞增殖指数为3.56，阴性对照增殖指数为1.10， 增殖T细胞中CD4+强于CD8+细胞。电转染组转染第一天荧光阳性率为35%，气候持续升高，至培养终末为76%；蛋白和mRNA表达较空白对照组明显下降；DC培养终末DC占全体细胞比列70.3%，MHC-II+CD80+CD86+细胞比例占CD11c+26.3%； CFSE-MLR CD3+阳性对照增殖指数为1.65，阴性对照增殖指数为1.06。慢病毒载体转染组转染第一天荧光阳性率为15%，气候持续升高，至培养终末为46%；蛋白和mRNA表达较空白对照组明显下降，但较电转染组为高；DC培养终末DC占全体细胞比列69.2%，MHC-II+CD80+CD86+细胞比例占CD11c+35.3%； CFSE-MLR CD3+阳性对照增殖指数为2.05，阴性对照增殖指数为1.09。 结论 Blimp1反义基因治疗明显促进DC向耐受态分化，并显著下调同种移植免疫反应强度。基金项目：国家自然科学基金资助项目（81072441）作者单位：430030 武汉 华中科技大学同济医院器官移植研究所 教育部/卫生部重点实验室 通信作者：宫念樵，E-mail: nqgong@tjh.tjmu.edu.cn

目的 建立骨髓干细胞库，应用第三方骨髓干细胞治疗慢性移植物肾病，观察临床疗效。 方法 获取供者骨髓成分100-200ml，提取单个核细胞，进行细胞计数、活力鉴定及CD34+细胞计数，置于-80℃储存，建立骨髓干细胞库。自2010年至今，将临床诊断为慢性移植物肾病的患者分为：(1)对照组（20例）；(2) 干细胞治疗组（15例）。入选标准为血肌酐170-300μmol/L（2-3mg/dl），24小时尿蛋白定量300mg-2000mg。干细胞治疗组患者接受解冻后骨髓细胞输注，细胞数108-109，方法为自股动脉介入行肾动脉定位后，将总容积50ml细胞悬液于10min缓慢注入。术后监测外周血CD45+、CD34+细胞计数，检测血肌酐和24小时尿蛋白定量变化。两组患者采用的原免疫抑制方案不变，免疫抑制强度不行调整。随访一年，判断第三方骨髓干细胞治疗对慢性移植物肾病的临床疗效。 结果 供者骨髓成分单个核细胞计数每份为5×108-109，活性细胞比＞90%，CD34+细胞占CD45+细胞数0.01-0.05%。解冻后将细胞保存于50ml血细胞储存液中，细胞计数每份为108-109，活性细胞比70-80%，CD34+细胞占CD45+细胞数0.01-0.02%。干细胞治疗组患者接受骨髓干细胞治疗前外周血CD34+细胞占CD45+细胞数0.01%，治疗后3天0.05%-0.3%，治疗后7天0.03%-0.2%，治疗后1月0.03%-0.1%，治疗后3月0.02%-0.05%，治疗后6月0.01%-0.02%；治疗后3月血肌酐较治疗前下降20-100μmol/L，平均35（2-3mg/dl），治疗后12月血肌酐平均值较治疗仍下降25μmol/L；24小时尿蛋白定量治疗后12月平均值下降300mg。对照组术后一年随访肾功能无改善。 结论 骨髓干细胞库建立后，在细胞解冻环节中细胞质量和数量的控制上仍有技术改进的必要；应用第三方骨髓干细胞治疗可以改善慢性移植物肾病患者的肾脏功能，能够成为一种可供选择的新的治疗手段。其详细机制有待进一步的探索。

创面的不愈合是严重影响个人健康的医学难题，其范围包括：烧伤、烫伤、外伤后创面、糖尿病创面、血管病导致的创面、化疗药物导致的创面、移植后创面、褥疮、各种未愈/难愈创面等。创面长期的不愈合严重降低患者的生存质量，带来躯体和精神上巨大的痛苦，不仅使患者丧失正常生活和工作的能力，也带来高昂的医疗费用。尽管病人数量巨大，但由于目前的常规治疗手段疗效有限，患者往往求医无门。为解决创面不愈合这一重要问题，武汉同济医院的外科专家们结合多个学科的研究成果，围绕创面愈合中关键的医学核心问题，建立了一整套新颖、简便易行的治疗方案，开发了新的治疗药物“愈伤软膏”，采用包括仿人工皮肤封闭治疗、自溶清创、无痛创面、生物和生物制剂治疗、液体治疗、皮肤移植、创面辅料改进等多种新型临床治疗手段，对不愈创面进行系统治疗，获得了国家专利和省药监部门的批准。该方法自应用以来，不仅治愈了大量的急性创面，对长期饱受严重烧伤、糖尿病创面、血管病创面、褥疮等疾病之苦的患者，也获得了优良的效果。治愈患者的评价是：正规、高效、价廉！具体咨询：每周二上午宫念樵副教授专家门诊。

作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所，武汉，430030关键词：儿童；肾移植；现状；展望Keywords: child；renal transplantation； current status； prospective1 儿童肾移植及其病因受者年龄在18岁以下的肾移植称为儿童肾移植。由于尚处于生理发育和心理成长的过程之中，尿毒症患儿免疫系统较为活跃，发育迟缓，认知功能也不成熟。与成年患者肾移植相比，儿童肾移植具有自身的特点。儿童终末期肾病的常见原因包括：各种原发性肾小球肾炎(约30%),先天性、遗传性或囊性肾疾病(约26%),间质性肾疾病(约9%),胶原血管性疾病(约9%)以及高血压性肾损害(约5%)。一般小于5岁者常为先天性泌尿系统疾病,5岁以后则多为获得性疾患或遗传性疾病[1]。肾结石引起尿毒症者少见。2 儿童肾移植的实施2.1 供体选择 供体来源包括亲属供肾和尸体供肾。由于儿童免疫状态较活跃,因此配型要求更高,尤其是DR位点的匹配。供者年龄和供体体积的要求也较成人严格。2.2 受者选择 由于小儿对尿毒症的耐受较成人差,故适应证的化验指标较成人适当放宽。但实际工作中应参考年龄、原发病种、供肾等多方面具体情况而定。2.3 移植前透析治疗 在移植术前不进行透析治疗而直接行肾移植具有诸多优点，如患儿生活质量较高、不延误生长发育、避免了透析及由此引起的并发症。但当患儿有难治性高血压、严重蛋白尿或难以控制的泌尿系感染时,需切除原病肾,这些患儿需透析等待供肾来源；某些少尿型的肾功能衰竭患儿需立即行透析治疗；还有一些特殊的原发病在肾移植前需要一定阶段的透析治疗作为准备。2.4 肾移植手术 儿童应用成人供肾,宜选择较大血管吻合，以保证开放后移植肾有充足的血流供应。移植肾动静脉吻合于受体的部位主要有腹主动/静脉、髂总动/静脉、髂外动/静脉及髂内动/静脉。移植肾动脉与受者髂内动脉吻合存在随受者血管的生长出现远期吻合口狭窄的可能,采用与髂外动脉端侧吻合的方式可能更为适宜。手术入路有经腹腔以及经腹膜外2种。与腹主/下腔血管吻合须经腹入路,移植肾置于腹腔内或后腹膜，主要应用于低年龄患儿。随着受者年龄减小,外科手术技术的难度逐渐加大,2岁以下受者的肾移植最为困难,术后病死率较高。如肾功能衰竭的原因为泌尿系统先天性畸形,在移植前或移植的同时要处理好泌尿系统畸形,以恢复正常的尿道解剖和功能状态。相关的方法包括输尿管再植以纠正反流和膀胱扩大或改建等。下尿路畸形不是移植的禁忌证,对于如神经源性膀胱、膀胱协同失调、尿道狭窄等应尽量及时发现和处理。3 儿童肾移植的处理3.1 围手术期处理 儿童有效血容量相对较少,而供肾体积和容量相对较大，术中开放血流后，可能突然因血容量不足发生血流动力学改变，出现低血压并导致移植物功能恢复延迟。婴幼儿接受成人供肾时,在开放循环后大量血液流入相对较大的移植肾内,会突然发生血容量不足,引起血压下降,甚至休克、心跳骤停。开放血流前应进行血流动力学监测，可适当预先补充晶体和胶体。在术后早期的多尿期,补液治疗需要更为精细，控制出入量的平衡。体重超过30kg的患儿基本与成人类似。3.2 免疫抑制治疗 儿童免疫系统富含初始T细胞,细胞免疫防御功能更强,更易发生急性排斥。儿童肝细胞色素P450酶代谢活跃,药物代谢迅速，对药物治疗敏感。移植后的免疫抑制治疗需要考虑这些特点[2]。钙调神经抑制剂（CNI）是移植后一线和基础用药，包括他克莫司（FK506）和环孢霉素（CsA）2种。FK506能迅速达到治疗窗浓度、肝肾毒性相对较小,对难治性排斥疗效显著,可作为首选。以FK506为核心的抗排斥治疗可显著减少牙龈增生、多毛症、生长迟滞及其他影响治疗顺应性的并发症,尤其适合对规律服药和医疗监督的必要性缺乏认识的患儿。CsA最主要的不良反应是肾毒性和高血压,但其他不良反应如多毛、齿龈增生、皮肤粗糙等外观改变更为突出。对青少年,尤其女孩,可引起严重情感压抑,甚至严重不依从。换用FK506可能改善这些不良反应。两种药物引起的肾毒性反应无明显差异[3]。目前还没有儿童使用雷帕霉素的安全性和有效性的报道。使用OKT3或抗胸腺细胞球蛋白行免疫诱导治疗，对儿童和成人无明显差异。抗CD25单克隆抗体效果好,使用方便,更适合儿童。在儿童尸源肾移植中,使用抗体诱导者,移植物5年存活率升高10%,急性排斥反应减少30%,并出现较晚。长期服用激素将引发高血压、无菌性骨坏死和骨质疏松等副反应。在使用CNI+MMF等强效免疫抑制剂组合的情况下,激素在维持治疗中的重要性已降低。儿童肾移植术后是否完全停用激素,迄今仍存在较大争议。但一般认为，可根据治疗方案及儿童受者的反应采取加快减少激素用量，低维持剂量用药甚至完全停药等措施[4]。4 移植后的生长发育问题在肾功能不全的患儿早期即可出现生长滞后。生长发育迟缓患儿平均住院日及病死率明显高于生长发育接近正常患儿,提示应尽早进行肾移植,而不能等到出现严重生长发育迟缓时。评价移植肾长期功能的一个重要指标就是患儿身高能否达到其预期的成年人高度。移植后儿童的生长延迟始终存在,原因包括糖皮质激素引起的生长激素及胰岛素样生长因子轴的紊乱、移植肾功能不理想等。6岁以前接受肾移植的患儿在移植后初3～4年生长发育可明显加快；但大多儿童6岁以后接受肾移植,其身高增幅有限,甚至有时还会呈负增长。重组人生长激素（rhGH）有助于提高患儿的生长速度，但是否增加急性排斥反应和慢性排斥反应的发生存在争议。北美儿童肾移植协会(NAPRTCS)进行的一项多中心的随机对照试验表明：rhGH能显著提高肾移植患儿术后的生长速度,在治疗的最初几年中未观察到有排斥反应；5年随访发现,10岁以下儿童应用rhGH治疗后的生长情况优于10岁以上儿童,且rhGH治疗后的最终成年身高显著优于对照组。rhGH治疗后未观察到移植肾的功能紊乱及其他副反应的发生率增加,表明rhGH能有效预防和治疗儿童肾移植后的生长延迟[5]。5 影响存活的因素 随着肾移植技术的成熟、新型免疫抑制剂的应用以及供受体配型技术和要求的进步,移植肾的短期和长期存活率都有了显著的提高。NAPRTCS报告了6500例[微软用户2]接受肾移植的儿童病例,移植失败的主要原因是慢性排异反应(31%),其他原因包括:血栓形成(12%)、原发病复发(6%)、患儿不依从(3%)、移植物无功能、感染、肿瘤及其他原因。患儿死亡的原因中感染占35%,其他死因包括心肺疾病(16%),肿瘤(11%)和移植失败后使用透析出现的合并症(14%)。死亡患儿中45%移植物功能良好。5.1供肾来源 接受活体肾移植的患者,其1年和5年存活率分别为92.9%和81.4%，接受尸体肾移植为84.9%和66.6%。NAPRTCS报道,初次接受肾移植者,无论其供者来自尸体还是活体,生存率均高,1、2、5年的生存率分别为97%、96%和94%，接受活体供肾者其1、2、5年的生存率分别为98%、97%和95%。无论活体供肾或尸体供肾,都应尽可能缩短冷、热缺血时间[6]。5.2受者年龄 年龄是影响儿童肾移植存活的重要因素之一。小于6岁的患儿移植肾存活率明显降低,尤其是接受尸体供肾者。小于2岁患儿的移植物存活率最低，接受活体和尸体肾移植的5年存活率分别为81.6%和52.7。造成这种差异是因为婴幼儿的免疫反应较强烈,且外科并发症发生机会相对较多[7]。5.3术前透析与输血情况 移植前行透析的患儿移植后移植肾的7年存活率较未行透析治疗而直接移植者减少近20%[8]。术前接受超过5次输血也会使肾存活率下降，反复输血使受者暴露于多种不同的HLA抗原,增高排斥反应的几率。5.4受者体重指数 体重指数大于30的肥胖患儿,其移植肾的1年与5年存活率均较低。肥胖患儿尤其是6～12岁的肾移植患儿更易并发血栓从而导致移植肾丢失[9]。5.4多次移植 有肾移植史者其5年生存率分别为76.4%和53.4%[10]。5.5不依从问题 在移植术后,至少一半接受尸体肾源的患儿出现严重的不依从性,青少年可高达60%,可为部分或全部不依从。部分性不依从可表现为间或漏用药或多用药,其原因可为遗忘、误解、治疗剂量改变,或发生引起患儿对用药失去信心的事件。儿童的完全不依从通常由情绪或心理、社会紧张性刺激引起。5.6恶性肿瘤 肾移植后接受免疫抑制治疗的患儿并发恶性肿瘤的机会增多。儿童肾移植受者最常见的肿瘤为淋巴瘤,其他常见肿瘤还有皮肤癌、肝癌、肉瘤、甲状腺癌、Kaposi肉瘤、子宫颈癌、头颈部癌、卵巢癌、肾癌等。5.7移植中心规模 大型儿童肾移植中心的成功率高于小型中心。6 目前关注的焦点有关儿童肾移植的研究重点已经逐渐从缺血再灌注损伤和排斥反应转化为长期生存的相关问题。95%的患儿都能生存至成年。长期存活面临的主要障碍除感染、肿瘤、药物副反应、依从性差以外，心血管疾病的高发病率和病死率已成为十分重要的问题。统计表11%的移植患儿死于心血管疾病[11]。心血管疾病的发生与高血压、糖尿病、低密度脂蛋白水平升高密切相关，术后肥胖也是重要的影响因素[12]。肾衰年龄越小者，血管的钙化率越高，心血管疾病致死率也越高[13]。移植肾肾单位数目下降所导致的高血压可能是心血管疾病发生最高危的因素。移植肾慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是儿童肾移植后的重要问题。CKD相关的并发症包括高血压、贫血、高胆固醇血症、代谢性骨病等。CKD也是心血管疾病的重要原因。CKD的发生与缺血再灌注损伤、急性排斥反应、肾病复发、泌尿系感染及其他病变有关，也与免疫抑制剂肾毒性、高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、丙型肝炎感染等有关[14-15]。肾功能的严密监测是及早发现CKD的重要手段，及早采用低肾毒性药物，控制排斥和感染，有助于保护肾功能[16]。7 儿童肾移植的未来现阶段，儿童与成年人肾移植的短期与长期生存率已相差不大,公认肾移植为治疗儿童终末期肾病的最佳途径之一。在未来的5～10年内,一些更高效低毒的免疫抑制剂有望被开发并应用于临床；不含激素及CNI的免疫抑制方案有望在肾移植患儿中推使用。干细胞移植调控免疫反应和修复移植肾损伤也展现出很好的应用前景[17]。参考文献：[1]Balinsky W. Pediatric end-stage renal disease: incidence ,management ,and prevention [J]. J Pediatr Health Care ,2000,14(6) :304-308.[2]Dobbels F, Ruppar T, De Geest S, et al. Adherence to the immunosuppressive regimen in pediatric kidney transplant recipients: A systematic review [J]. Pediatr Transplant,2010:14(5):603–613.[3]Feinstein S , Keich R ,Becker R. Is noncompliance among adolescent renal transplant recipients inevitable ? [J] . Pediatrics, 2005,115 (4) :969-973.[4]Grenda R. Effects of steroid avoidance and novel protocols on growth in paediatric renal transplant patients [J]. Pediatr Nephrol, 2010, 25(4):747–752.[5]Fine RN, Stablein D, Cohen AH, et al. Recombinant human growth hormone post2renal transplantation in children: a randomized controlled study of the NAPRTCS [J ] . Kindey Int, 2002, 62(2):688-696.[6]Talley L, Stablein DM. 2005 Annual Report of The North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study [R].2005.[7]Hwang AH, Cho YW, Cicciarelli J, et al. 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尊敬的宫念樵教授： 您好作为烫伤患儿的妈妈此刻我怀着激动的心情表达我对您的无限感激我儿子翁昊天一岁半于年月日因开水烫伤当时送往解放军第一一八医院（专业的烧伤医院）治疗入院诊断：%开水烫伤（浅Ⅱ度%深Ⅱ度%Ⅲ度%面颈部躯干右上肢）在天的治疗期间病情没有得到好转并且伤口大面积感染医生下了两次病危通知书还推荐其它七七八八各种昂贵的药物钱花了病情没有任何好转并告知需要进行植皮手术做了手术可能也会留下疤痕月号晚转到同济医院经过您的治疗第二天感染部位就有了明显的好转天后烫伤面积的%长出了新的皮肤（出院在家护理）宫教授您在治疗过程中尽量为我们病人家属着想在保证治愈的条件下尽量减少不必要的费用您的医德医术让我无比的敬佩月号所有烫伤的部位全部长出了新的皮肤并且没有留下疤痕最后我想发自肺腑的祝福宫教授您：在医学科学领域里取得更大成绩所有的愿望都能实现烫伤患者：翁昊天妈妈吴艳秋--

http://www.sina.com.cn2010年09月13日06:10人民网 郭宝成，这个因为神木全民免费医疗而全国闻名的县委书记，因为卸任神木县委书记一职，再次引起了公众的关注。 9月10日，在上海世博会“经济转型与城乡互动”主题论坛的 “全球视野中的村镇与小城市”的村镇长圆桌对话上，郭宝成正式公告，自己现在已经退居二线，到榆林市人大常委会担任副主任一职。虽然离开了实权部门，但郭宝成对记者表示，自己将在人大的位置上更好地为全民免费医疗、为民生事业鼓与呼。他也预言，在960万平方公里的中国大地上，解决这个问题已经为期不远了。“‘十二五’期间肯定会有一些地方借鉴神木模式。” 中国目前需要解决的三大问题：教育、医疗、住房 郭宝成直言，神木免费医疗的模式，中国所有县级以上单位都可以借鉴推行。而这个问题，他在担任县委书记时，虽然有诸多媒体提问，自己并不会正面回答。 “说到底钱是基础，但神木不是最富的地方，而且现在任何一个县，哪一个县拿不出1.5亿元的钱来搞免费医疗呢？我觉得这是一个理念问题，是一个为人民服务的态度问题。” 神木全县近40万人，一年下来总共花了1.5亿元。当然，神木模式并非完美，那么是应该先在神木继续完善，还是先在全国借鉴复制？郭宝成告诉本报记者，神木今后要着重预防，走预防为主、治疗为辅的路，这样也更省钱，但“事情还是先要做起来”。 郭宝成说，中国目前应该继续解决的是三大问题：第一是教育问题，第二是医疗问题，第三是住房问题。“教育问题，国家有免费义务教育的政策。住房问题，是大城市的问题，我们县及县级以下，这个问题并不突出。最应该解决的是人民群众几千年来看病贵、看病难的问题，我觉得这也是一个世界性的问题。温总理在政府工作报告中也讲，这是一个世界性的难题，我们要下决心去解决。到现在为止，县级及以上单位还没有办法解决这个问题。我们实行了这条办法以后，把看病难、看病贵的问题彻底解决了。” 也正是全民免费医疗政策，使得神木县里面的农民、市民、职工、干部，包括县委书记在内的所有人在这一领域里享受到了公平待遇。“我总结一下神木全民免费医疗的办法就这么几个字：办法简洁、花钱不多、容易管理、解决问题。” 国家卫生部部长陈竺一行于8月28日、29日，在神木县考察当地的医改事业。称“神木积极探索推进世界性难题的医改事业，充分体现了核心价值观及以人为本的执政理念，是民生建设的重大创举。”并称“通过神木医改，看到了中西部跨越式发展的希望”。 郭宝成说自己计算了一下，按照神木人均400元的标准，国家一年拿出3500亿元足矣，富裕地方自己还可以再拿一点钱。总而言之，民生问题必须解决，老百姓看病难、看病贵的问题必须解决。“以神木一年半的例子可以说明，民生建设的投资是高回报投资，我们把这些问题解决好了，老百姓的后顾之忧就没有了，消费也可以拉动，经济也可以持续发展，人的因素在生产力方面还是最活跃的。” 挖完煤之后怎么办？ 在圆桌论坛上，华西村老书记吴仁宝说自己是农民，郭宝成说，“那我是农民的儿子”。“我觉得，一个社会的发展，一个地方的发展，是综合协调的系统。我们为什么不能把发展成果让我们的老百姓来共享呢？我们为什么一味去追求GDP增长，而不顾民生的艰辛呢？” 从9月1日起，广州花都43万农民看病治病，只需交1到2元挂号费、注射费，其他费用由政府支付。神木模式开始有了推广。陈竺就表示，神木模式可在全国复制，“不仅在百强县做得到，前三百到四百强的县都可以做到。” 事实上，不仅仅是免费医疗，在此之前，神木已经实现了12年免费教育，学生还有一定的生活补贴，也给予贫困大学生补贴，办了残疾儿童教育学校，今年农民养老保险全部覆盖。 “我们今天的世博论坛讲城市化，讲破解二元结构。我们把医疗问题解决了，教育问题解决了，养老问题解决了，把残疾人、孤寡老人的问题解决了，把残疾儿童的问题解决了，二元结构就破解了。”郭宝成说。 要做民生离不开投资，那么，如果神木煤挖完了怎么办？郭宝成说，十年前自己当政之初，就在全县发动过一个大的讨论，这不光是神木的问题，所有能源地区都在思考这个问题。“我们现在搞了几大产业，已经进入替代的前沿阶段，比如说生物能源建设、生态产业建设、加工制造建设、文化旅游产业建设，这些产业在神木已经蓬勃开展起来了。当然煤在我们那如果挖完了还是会产生困难的，但挖完了也不害怕，人类总是要进步，总是要前进的。” 神木医改 神木县位于陕西省北部，晋、陕、内蒙古三省(区)接壤地带，全县总面积7635平方公里，是陕西省面积最大的县。13年前郭宝成初到神木县，当时神木还是全国贫困县之一，拿着国家救济款，吃着国家救济粮。但是经过多年的发展，尤其是丰富的煤炭资源的发现，神木县的平均发展速度达到35%左右，2008年进入全国百强县，2009年神木县地方财政收入突破90亿元，今年的排名达到了百强县第44位。 2009年3月1日，神木全县范围内实行了全民免费医疗政策。全县住院治疗的病人实行住院报销起付线制度，起付线以下(含起付线)住院医疗费用本人自付，超出部分予以报销。